病歷反映了患者發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程,是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。病歷既是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映,也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基礎(chǔ)資料;同時也是醫(yī)...[繼續(xù)閱讀]

    病歷書寫有嚴格的規(guī)范和要求,每個醫(yī)師必須遵循。(1)病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明;表述準確,語句簡練、通順;書寫工整、清楚;標點符號運用正確;書寫不超過格線;在書寫過程中,若出現(xiàn)錯字、...[繼續(xù)閱讀]

    患者住院期間應(yīng)書寫住院病歷。住院病歷包括完整住院志和入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄等。一、住院志住院志是最完整的病歷模式,因此每個醫(yī)學(xué)生、實習(xí)生、住院醫(yī)師都必須掌握...[繼續(xù)閱讀]

    一、門診初診、復(fù)診病歷書寫要求(1)門診病歷封面應(yīng)設(shè)有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻情況、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史、身份證號及門診病歷編號等欄目并認真填寫完整。每次就診均應(yīng)填寫就診日期(年、月、日...[繼續(xù)閱讀]

    一、概念致熱原直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞,或體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂,或各種原因引起機體產(chǎn)熱增多和(或)散熱減少而致體溫升高,超過正常范圍稱為發(fā)熱。可為生理性發(fā)熱或病理性發(fā)熱,通常所說的發(fā)熱是指病理性發(fā)熱。一般說來發(fā)熱...[繼續(xù)閱讀]

    一、概念頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛。可見于多種疾病,大多無特異性,且病程經(jīng)過良好,但反復(fù)發(fā)作或持續(xù)的頭痛,可能是某些器質(zhì)性疾病的信號,應(yīng)認真檢查,明確診斷,及時治療。二、常見病因1.顱腦病變(1)感染:如腦膜炎、腦膜...[繼續(xù)閱讀]

    一、概念咳嗽是一種反射性防御動作,通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。但是咳嗽也有不利的一面,如咳嗽可使呼吸道內(nèi)感染擴散,劇烈的咳嗽可導(dǎo)致呼吸道出血,甚至誘發(fā)自發(fā)性氣胸等,頻繁的咳嗽影響工作與休息。痰是氣...[繼續(xù)閱讀]

    一、概念呼吸困難是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費力,客觀上表現(xiàn)為呼吸運動用力,嚴重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動,并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。二、常見病因1.呼吸...[繼續(xù)閱讀]

    一、概念心悸是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感。當心率加快時感到心臟跳動不適,心率緩慢時則感到搏動有力。心悸時,心率可快、可慢,也可有心律失常,心率和心律正常者亦可有心悸。二、常見病因1.心臟搏動增強(1)生理性者...[繼續(xù)閱讀]

    一、概念惡心為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺。可伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀,如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等,常為嘔吐的前奏,惡心后隨之嘔吐,但也可僅有惡心而無嘔吐,或僅有嘔吐而無惡心。嘔吐是通過胃的強烈收...[繼續(xù)閱讀]