血液透析

　　原理

　　溶質(zhì)轉(zhuǎn)運

　　1. 彌散：是HD時清除溶質(zhì)的主要機制。溶質(zhì)依靠濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運，此現(xiàn)象稱為彌散。溶質(zhì)的彌散轉(zhuǎn)運能源來自溶質(zhì)的分子或微粒自身的不規(guī)則運動（布朗運動）。

　　2. 對流：溶質(zhì)伴隨溶劑一起通過半透膜的移動，稱為對流。溶質(zhì)和溶劑一起移動，是摩擦力作用的結(jié)果。不受溶質(zhì)分子量和其濃度梯度差的影響，跨膜的動力是膜兩側(cè)的靜水壓差，即所謂溶質(zhì)牽引作用。

　　3. 吸附：是通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華力和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物（如β2-微球蛋白、補體、炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素等）。所有透析膜表面均帶負(fù)電荷，膜表面負(fù)電荷量決定了吸附帶有異種電荷蛋白的量。在血透過程中，血液中某些異常升高的蛋白質(zhì)、毒物和藥物等選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達(dá)到治療的目的。

　　水的轉(zhuǎn)運

　　1. 超濾定義：液體在靜水壓力梯度或滲透壓梯度作用下通過半透膜的運動稱為超濾。透析時，超濾是指水分從血液側(cè)向透析液側(cè)移動；反之，如果水分從透析液側(cè)向血液側(cè)移動，則稱為反超濾。

　　2. 影響超濾的因素

　?。?） 凈水壓力梯度：主要來自透析液側(cè)的負(fù)壓，也可來自血液側(cè)的正壓。

　?。?） 滲透壓梯度：水分通過半透膜從低濃度側(cè)向高濃度側(cè)移動，稱為滲透。其動力是滲透壓梯度。當(dāng)兩種溶液被半透膜隔開，且溶液中溶質(zhì)的顆粒數(shù)量不等時，水分向溶質(zhì)顆粒多的一側(cè)流動，在水分流動的同時也牽引可以透過半透膜的溶質(zhì)移動。水分移動后，將使膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度相等，滲透超濾也停止。血透時，透析液與血漿基本等滲，因而超濾并不依賴滲透壓梯度，而主要由靜水壓力梯度決定。

　?。?） 跨膜壓力：是指血液側(cè)正壓和透析液側(cè)負(fù)壓的絕對值之和。血液側(cè)正壓一般用靜脈回路側(cè)除泡器內(nèi)的靜脈壓來表示。

　?。?） 超濾系數(shù)：是指在單位跨膜壓下，水通過透析膜的流量，反映了透析器的水通過能力。不同超濾系數(shù)值透析器，在相同跨膜壓下水的清除量不同。

　　血液透析設(shè)備

　　血液透析的設(shè)備包括血液透析機、水處理及透析器、共同組成血液透析系統(tǒng)

　　血液透析系統(tǒng)組成

　　1、 血液透析機：是血液凈化治療中應(yīng)用最廣泛的一種治療儀器，是一個較為復(fù)雜的機電一體化設(shè)備，由透析液供給監(jiān)控裝置及體外循環(huán)監(jiān)控裝置組成。它包括血泵，是驅(qū)動血液體外循環(huán)的動力；透析液配置系統(tǒng)；聯(lián)機配置合適電解質(zhì)濃度的透析液；容量控制系統(tǒng)，保證進出透析器的液體量達(dá)到預(yù)定的平衡目標(biāo)；及各種安全監(jiān)測系統(tǒng)，包括壓力監(jiān)控、空氣監(jiān)控及漏血監(jiān)控等。

　　2、 水處理系統(tǒng)：由于一次透析中患者血液要隔著透析膜接觸大量透析液(120L)，而城市自來水含各種微量元素特別是重金屬元素，同時還含一些消毒劑、內(nèi)毒素及細(xì)菌，與血液接觸將導(dǎo)致這些物質(zhì)進入體內(nèi)。因此自來水需依次經(jīng)過濾、除鐵、軟化、活性炭、反滲透處理，只有反滲水方可作為濃縮透析液的稀釋用水。而對自來水進行一系列處理的裝置即為水處理系統(tǒng)。

　　3、 透析器：也稱“人工腎”，由一根根化學(xué)材料制成的空心纖維組成，而每根空心纖維上分布著無數(shù)小孔。透析時血液經(jīng)空心纖維內(nèi)而透析液經(jīng)空心纖維外反向流過，血液/透析液中的一些小分子的溶質(zhì)及水分即通過空心纖維上的小孔進行交換，交換的最終結(jié)果是血液中的尿毒癥毒素及一些電解質(zhì)、多余的水分進入透析液中被清除，透析液中一些碳酸氫根及電解質(zhì)進入血液中。從而達(dá)到清除毒素、水分、維持酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的目的。整個空心纖維的總面積即交換面積決定了小分子物質(zhì)的通過能力，而膜孔徑的大小決定了中大分子的通過能力。

　　4、 透析液：透析液由含電解質(zhì)及堿基的透析濃縮液與反滲水按比例稀釋后得到，最終形成與血液電解質(zhì)濃度接近的溶液，以維持正常電解質(zhì)水平，同時通過較高的堿基濃度提供堿基給機體，以糾正患者存在的酸中毒。常用的透析液堿基主要為碳酸氫鹽，還含少量醋酸[1]  。

　　血管通路

　　工作原理

　　建立和維護良好的血液凈化的血管通路，是保證血液凈化順利進行和充分透析的首要條件。血管通路也是長期維持性血液透析患者的“生命線”。根據(jù)患者病情的需要和血液凈化方式，血管通路分為緊急透析（臨時性）的血管通路和維持性（永久性）血管通路。前者主要采用中心靜脈留置導(dǎo)管或直接穿刺動脈及靜脈，后者為動靜脈內(nèi)瘺或長期中心靜脈留置導(dǎo)管。理想的血管通路在血透時應(yīng)有足夠的血流量，穿刺方便，持久耐用，各種并發(fā)癥少。血管通路設(shè)計時應(yīng)根據(jù)患者腎功能衰竭的原發(fā)病因，可逆程度、年齡、患者單位及醫(yī)院條件來選擇臨時性血管通路還是永久性血管通路等。單純急性腎功能衰竭或慢性腎功能衰竭基礎(chǔ)上急劇惡化，動靜脈內(nèi)瘺未成熟時，都應(yīng)選擇臨時性血管通路，可以采用經(jīng)皮股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管建立血管通路。慢性腎功能衰竭應(yīng)選擇永久性血管通路，可以采用動靜脈內(nèi)瘺或血管移植。當(dāng)血管條件很差時也可用長期中心靜脈留置導(dǎo)管。應(yīng)當(dāng)注意在慢性腎功能衰竭患者進入透析前，臨床醫(yī)師用妥善保護兩上肢前臂的血管，避免反復(fù)穿刺是確保血管通路長期無并發(fā)癥發(fā)生的最重要的步驟[2]  。

　　適應(yīng)與禁忌

　　適應(yīng)癥

　　一、 急性腎損傷：凡急性腎損傷合并高分解代謝者（每日血尿素氮BUN上升≥10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升≥176.8umol/L，血鉀上升1-2mmol/L，HCO3-下降≥2mmol/L）可透析治療。非高分解代謝者，但符合下述第一項并有任何其他一項者，即可進行透析：①無尿48h以上；②BUN≥21.4mmol/L；③SCr≥442umol/L；④血鉀≥6.5mmol/L；⑤HCO3-<15mmol/L，CO2結(jié)合力L；⑥有明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動或意識障礙；⑦誤輸異型血或其他原因所致溶血、游離血紅蛋白>12.4mmol/L。決定患者是否立即開始腎臟替代治療，及選擇何種方式，不能單憑某項指標(biāo)，而應(yīng)綜合考慮。

　　二、 慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭血液透析的時機尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由于醫(yī)療及經(jīng)濟條件的限制，我國多數(shù)患者血液透析開始較晚。透析指征：①內(nèi)生肌酐清除率<10ml/min；②BUN>28.6mmol/L，或SCr>707.2umol/L；③高鉀血癥；④代謝性酸中毒；⑤口中有尿毒癥氣味伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；⑥慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎用一般治療無效者；⑦出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如性格改變、不安腿綜合征等。開始透析時機時同樣需綜合各項指標(biāo)異常及臨床癥狀來作出決定。

　　三、 急性藥物或毒物中毒：凡能夠通過透析膜清除的藥物及毒物，即分子量小，不與組織蛋白結(jié)合，在體內(nèi)分布較均勻均可采用透析治療。應(yīng)在服毒物后8~12h內(nèi)進行，病情危重者可不必等待檢查結(jié)果即可開始透析治療。

　　四、 其它疾?。簢?yán)重水、電解質(zhì)及酸解平衡紊亂，一般療法難以奏效而血液透析有可能有效者。

　　禁忌癥

　　隨著血液透析技術(shù)的改進，血液透析已無絕對禁忌癥，只有相對的禁忌癥。

　　休克或低血壓者（收縮壓<80mmHg）

　　嚴(yán)重的心肌病變導(dǎo)致的肺水腫及心力衰竭；

　　嚴(yán)重心律失常；

　　有嚴(yán)重出血傾向或腦出血；

　　晚期惡性腫瘤；

　　極度衰竭、臨終患者；

　　精神病及不合作者或患者本人和家屬拒絕透析者。

　　方案

　　血液透析治療方案取決于殘余腎功能、心血管穩(wěn)定性、蛋白質(zhì)攝入量、體表面積、工作量、透析器面積和透析液性質(zhì)、透析方式。國內(nèi)外各中心采用的透析方式有：適時透析，開始透析時患者幾乎沒有尿毒癥癥狀；晚期透析，當(dāng)腎小球濾過率<5ml/min或出現(xiàn)尿毒癥癥狀時才開始透析；遞增透析是指當(dāng)患者每周尿素清除指數(shù)（KT/V）<2.0時開始透析，透析劑量隨殘余腎功能的逐漸減少而增加；足量透析不考慮患者的殘余腎功能，只有達(dá)到透析標(biāo)準(zhǔn)就開始足量透析治療。

　　每周透析有兩種方式，一種是日間短時每天透析；另一種為夜間長時每天透析，這種透析方式克服了常規(guī)血液透析患者體內(nèi)溶質(zhì)水平及水分處于非穩(wěn)定狀態(tài)和呈鋸齒狀的波動。透析頻度和時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，每周總時數(shù)有5h、8h、13.5h和15h不等。臨床上所謂透析充分是指在攝入一定量蛋白質(zhì)情況下，血液透析使血中毒素適量清除，并在透析間期保持較低的水平；通過透析超濾清除透析間期體內(nèi)增長的水分；透析過程安全平穩(wěn)，透析后感到舒適，不發(fā)生心血管意外及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；長期透析的患者日漸康復(fù)，并發(fā)癥少，經(jīng)濟又省時[3]  。

　　并發(fā)癥

　　血液透析并發(fā)癥包括急性并發(fā)癥與遠(yuǎn)期并發(fā)癥。急性并發(fā)癥是指在透析過程中發(fā)生的并發(fā)癥，發(fā)生快，病情重，需急診處理；遠(yuǎn)期并發(fā)癥是在透析相當(dāng)長一段時間后發(fā)生的并發(fā)癥，起病緩慢，但病情重，危害更大，需加強防治。

　　急性并發(fā)癥

　　（一）透析膜破裂

　　1 ．緊急處理

　　( l ）一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。

　　( 2 ）更換新的透析器和透析管路進行透析。

　　( 3 ）嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。

　　2 ．原因

　　( l ）透析器質(zhì)量問題。

　　( 2 ）透析器儲存不當(dāng)，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中。

　　( 3 ）透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高。

　　( 4 ）對于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。

　　3 ．預(yù)防

　　( l ）透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析器。

　　( 2 ）透析中嚴(yán)密監(jiān)測跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓。

　　( 3 ）透析機漏血報警等裝置應(yīng)定期檢測，避免發(fā)生故障。

　　( 4 ）透析器復(fù)用時應(yīng)嚴(yán)格進行破膜試驗。

　?。ǘw外循環(huán)凝血

　　1 ．原因 尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān)。另外如下因素易促發(fā)凝血，包括：

　　( 1 ）血流速度過慢。

　　( 2 ）外周血Hb過高。

　　( 3 ）超濾率過高。

　　( 4 ）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。

　　( 5 ）透析通路再循環(huán)過大。

　　( 6 ）使用了管路中補液壺（引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）[4]  。

　　2 ．處理

　　( l ）輕度凝血：?？赏ㄟ^追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來解決。在治療中仍應(yīng)嚴(yán)密檢測患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，更換透析器和管路。

　　( 2 ）重度凝血：常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強行回血，以免凝血塊進人體內(nèi)發(fā)生栓塞。

　　3 ．預(yù)防

　　( 1 ）透析治療前全面評估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵。

　　( 2 ）加強透析中凝血狀況的監(jiān)測，并早期采取措施進行防治。包括：壓力參數(shù)改變、管路和透析器血液顏色變暗、透析器見小黑線、管路小凝血塊出現(xiàn)等。

　　( 3 ）避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子。

　　( 4 ）定期監(jiān)測血管通路血流量，避免透析中再循環(huán)過大。

　　( 5 ）避免透析時血流速度過低。如需調(diào)低血流速度，且時間較長，應(yīng)加大抗凝劑用量。

　?。ㄈ┩肝鲋械脱獕?/p>

　　透析中低血壓是指透析中收縮壓下降>20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg 以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。

　　1 ．緊急處理 對有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。

　　( l ）采取頭低位。

　　( 2 ）停止超濾。

　　( 3 ）補充生理鹽水100ml或白蛋白溶液等。

　　( 4 ）上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。如臨床治療中開始先進行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。

　　2 ．積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù)。常見原因有

　　(l）容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快、設(shè)定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。

　　(2）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙及采用醋酸鹽透析者。

　　(3）心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常、心臟缺血、心臟壓塞、心肌梗死等。

　　(4）其他少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。

　　3 ．預(yù)防

　　(l）建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機。

　　(2）對于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝人量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評估干體重；適當(dāng)延長每次透析時間（如每次透析延長30min）等。

　　(3）與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進行透析。

　　(4）心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。

　　(5）有條件時可應(yīng)用容量監(jiān)測裝置對患者進行透析中血容量監(jiān)測，避免超濾速度過快。

　　(6）如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。

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　　肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。

　　1 ．原因 是處理的關(guān)鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣最常見的原因；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。

　　2 ．治療 根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水100ml、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩也有一定療效。

　　3 ．預(yù)防 針對可能的誘發(fā)因素，采取措施。

　　(l）防止透析低血壓及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的5%。

　　( 2 ）適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長。

　　( 3 ）積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。

　　( 4 ）鼓勵患者加強肌肉鍛煉。

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　　1 ．原因 常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成分異常（如高鈉、高鈣）等。

　　2 ．處理

　　(l）對低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施。

　　(2）在針對病因處理基礎(chǔ)上采取對癥處理，如應(yīng)用止吐藥。

　　(3）加強對患者的觀察及護理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神志欠清者。

　　3 ．預(yù)防 針對誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。

　　（六）頭痛

　　1 ．原因 常見原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。

　　2 ．處理

　　(l）明確病因，針對病因進行干預(yù)。

　　(2）如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。

　　3 ．預(yù)防 針對誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵，包括應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。

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　　1 ．原因 常見原因是心絞痛（心肌缺血），其他原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。

　　2 ．處理 在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。

　　3 ．預(yù)防 應(yīng)針對胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。

　?。ò耍┢つw瘙癢

　　皮膚瘙癢是透析患者常見不適癥狀，有時嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會促發(fā)或加重癥狀。

　　1 ．原因 尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機制尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。

　　2 ．處理 可采取適當(dāng)?shù)膶ΠY處理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛藥的皮膚潤滑油等。

　　3 ．預(yù)防 針對可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段，包括控制患者血清鈣、磷和iPTH于適當(dāng)水平，避免應(yīng)用一些可能會引起瘙癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應(yīng)用對皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用一些保濕護膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。

　?。ň牛┦Ш饩C合征

　　失衡綜合征是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。

　　1 ．原因 發(fā)病機制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。

　　2 ．處理

　　( l）輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。

　　(2）重者（出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其他相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24h內(nèi)好轉(zhuǎn)。

　　3 ．預(yù)防 針對高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合征的關(guān)鍵。

　　(1）首次透析患者：避免短時間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%-40%。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在2-3h內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。

　　( 2）維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預(yù)防有益。

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　　既往又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類：A型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）和B型反應(yīng)（表10-2）。其防治程序分別如下。

　　1 . A 型反應(yīng) 主要發(fā)病機制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5次/10000透析例次。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，避免以后再次發(fā)生。

　　(1）緊急處理

　　l ）立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。

　　2 ）予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。

　　3 ）如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。

　　( 2 ）原因：主要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）應(yīng)用者，也易出現(xiàn)A型反應(yīng)。

　　( 3 ）預(yù)防：依據(jù)可能的誘因，采取相應(yīng)措施。

　　l ）透析前充分沖洗透析器和管路。

　　2 ）選用蒸汽或γ射線消毒透析器和管路。

　　3 ）進行透析器復(fù)用。

　　4 ）對于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI。

　　2 . B型反應(yīng) 常于透析開始后20-60min出現(xiàn)，發(fā)病率為3-5次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程如下。

　　( l ）原因：透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因。B型反應(yīng)多認(rèn)為是補體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。

　　( 2 ）處理：B型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對癥處理即可，常不需終止透析。

　　( 3 ）預(yù)防：采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分B型透析器反應(yīng)。

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　　多數(shù)無癥狀。其診療程序如下：

　　1 ．明確心律失常類型。

　　2 ．找到并糾正誘發(fā)因素 常見的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂，如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。

　　3 ．合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律對于有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應(yīng)用抗心律失常藥物，但應(yīng)用時需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥物蓄積。建議在有經(jīng)驗的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。

　　4 ．嚴(yán)重者需安裝起搏器 對于重度心動過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。

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　　表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應(yīng)立即尋找原因，并采取措施予以處置。

　　1 ．原因

　　( 1 ）血路管相關(guān)因素：如狹窄或梗阻等引起對紅細(xì)胞的機械性損傷。

　　( 2 ）透析液相關(guān)因素：如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。

　　( 3 ）透析中錯誤輸血。

　　2 ．處理 一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即予以處理。

　　( l ）重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。

　　( 2 ）及時糾正貧血，必要時可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范圍。

　　( 3 ）嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。

　　3 ．預(yù)防

　　( l ）透析中嚴(yán)密監(jiān)測血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，并及時處理。

　　( 2 ）避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。

　　( 3 ）嚴(yán)格監(jiān)測透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，避免透析液污染。

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　　一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理，立即搶救。其處理程序如下：

　　1 ．緊急搶救

　　( l ）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。

　　( 2 ）采取左側(cè)臥位，并頭和胸部低、腳高位。

　　( 3 ）心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。

　　( 4 ）如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。

　　2 ．原因 與任何可能導(dǎo)致空氣進人管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)，如動脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。

　　3 ．預(yù)防 空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作，避免發(fā)生空氣栓塞。

　　( l ）上機前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無破損。

　　( 2 ）做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。

　　( 3 ）透析過程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無松動或脫落。

　　( 4 ）透析結(jié)束時不用空氣回血。

　　( 5 ）注意透析機空氣報警裝置的維護。

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　　透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后1-2h出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血液透析有無關(guān)系。如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。

　　1 ．原因

　　( l ）多由致熱原進入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液受污染等。

　　( 2 ）透析時無菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進入血液或原有感染因透析而擴散，而引起發(fā)熱。

　　( 3 ）其他少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。

　　2 ．處理

　　( l ）對于出現(xiàn)高熱患者，首先予對癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。

　　( 2 ）考慮細(xì)菌感染時做血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24h內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。

　　( 3 ）考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。

　　3 ．預(yù)防

　　( l ）在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱原污染。

　　( 2 ）有條件可使用一次性透析器和透析管路。

　　( 3 ）透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。

　　( 4 ）加強透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染的透析液進行透析。

　　遠(yuǎn)期并發(fā)癥

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　　（三）鈣磷代謝紊亂與腎性骨病

　　（四）透析相關(guān)性淀粉樣變性

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　　（八）獲得性腎囊腫

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